DSS ialah DBD dengan gejala, gelisah, nafas cepat, nadi teraba kecil, lembut atau tak teraba, tekanan nadi menyempit (misalnya sistolik 90 dandiastolik 80 mmHg, jadi tekanan nadi <_ 20 mmHg), bibir biru, tangan kaki dingin, tidak ada produksi urin. Kebanyakan pasien masih tetap sadar sekalipun sudah mendekati stadium akhir. Dengan diagnosis dini dan penggantian cairan adekuat, syok biasanya teratasi dengan segera, namun bila terlambat diketahui atau pengobatan tidak adekuat, syok dapat menjadi syok berat dengan berbagai penyulitnya seperti asidosis metabolik, perdarahan hebat saluran cerna, sehingga memperburuk prognosis. Pada masa penyembuhan yang biasanya terjadi dalam 2-3 hari, kadang-kadang ditemukan sinus bradikardi atau aritmia, dan timbul ruam pada kulit. Tanda prognostik baik apabila pengeluaran urin cukup dan kembalinya nafsu makan.

Penyulit DSS : penyulit lain dari DSS adalah infeksi (pneumonia, sepsis, flebitis) dan terlalu banyak cairan (over hidrasi), manifestasi klinik infeksi virus yang tidak lazim seperti ensefalopati dan gagal hati.

TATALAKSANA DSS

(1). Segera beri infus kristaloid (ringer laktat atau NaCl 0,9%) 10-20m1/kg BB secepatnya (diberikan dalam bolus selama 30 menit) dan oksigen 2 liter/ menit. Untuk SSD berat (DBD derajat IV, nadi tidak teraba dantensi tidak terukur) diberikan ringer laktat 20 ml/kgBB bersama koloid (lihat butir 2). Observasi tensi dannadi tiap 15 menit, hematokrit dantrombosit tiap 4-6 jam. Periksa elektrolit dangula darah.

(2) Apabila dalam waktu 30 menit syok belum teratasi, tetesan ringer laktat tetap dilanjutkan 15-20 ml/kg BB, ditambah plasma (fresh frozen plasma) atau koloid (dekstran 40) sebanyak 10-20 ml/kg BB, maksimal 30 ml/kg BB (koloid diberikan pada lajur infus yang sama dengan kristaloid, diberikan secepatnya). Observasi keadaan umum, tekanan darah, keadaan nadi tiap 15 menit, danperiksa hematokrit tiap 4-6 jam. Koreksi asidosis, elektrolit, dangula darah.

1. Apabila syok telah teratasi disertai penurunan kadar hemoglobin/ hematokrit, tekanan nadi > 20 mmHg, nadi kuat, maka tetesan cairan dikurangi menjadi 10 mm/kg BB/jam. Volume 10 ml/kg BB /jam dapat dipertahankan sampai 24 jam atau sampai klinis stabil danhematokrit menurun < 40%. Selanjutnya cairan diturunkan menjadi 7 ml/kg/BB sampai keadaan klinis danhematokrit stabil kemudian secara bertahap cairan diturunkan 5 ml dan seterusnya 3ml/kg BB/jam. Dianjurkan pemberian cairan tidak melebihi 48 jam setelah syok teratasi. Observasi klinis, tekanan darah, nadi, jumlah urin dikerjakan tiapjam (usahakan urin >_ 1 ml/kg BB/jam, BD urin < 1.020) dan pemeriksaan hematokrit & trombosit tiap 4-6 jam sampai keadaan umum baik
2. Apabila syok belum dapat teratasi, sedangkan kadar hematokrit menurun tetapi masih > 40 vol % berikan darah dalam volume kecil 10ml/kgBB. Apabila tampak perdarahan masif, berikan darah segar 20ml/kgBB dan lanjutkan cairan kristaloid 10ml/kg BB/jam. Pemasangan CVP (dipertahankan 5-8 cm H20) pada syok berat kadang-kadang diperlukan, sedangkan pemasangan sonde lambung tidak dianjurkan.
3. Apabila syok masih belum teratasi, pasang CVP untuk mengetahui kebutuhan cairan danpasang kateter urin untuk mengetahui jumlah urin. Apabila CVP normal (>_ 10 mmH20), maka diberikan dopamine.

ENSEFALOPATI DENGUE

Table 1: Neurologic feature associated with dengue fever

Dengeue ensefalopati tidak saja terjadi karena kebocoran plasma tapi juga terjadi akibat invasi langsung virus dengue ke otak. Tatalaksana : Pada ensefalopati cenderung terjadi udem otak dan alkalosis, maka bila syok telah teratasi cairan diganti dengan cairan yang tidak mengandung HC03- Dan jumlah cairan harus segera dikurangi. Larutan laktat ringer dektrosa segera ditukar dengan larutan NaCl (0,9%) : glukosa (5%) = 1:3. Untuk mengurangi udem otak diberikan dexametason 0,5 mg/kg BB/kali tiap 8 jam, tetapi bila terdapat perdarahan saluran cerna sebaiknya kortikosteroid tidak diberikan. Bila terdapat disfungsi hati, maka diberikan vitamin K intravena 3-10 mg selama 3 hari, kadar gula darah diusahakan > 80 mg. Mencegah terjadinya peningkatan tekanan intracranial dengan mengurangi jumlah cairan (bila perlu diberikan diuretik), koreksi asidosis dan elektrolit. Perawatan jalan nafas dengan pemberian oksigen yang adekuat. Untuk mengurangi produksi amoniak dapat diberikan neomisin dan laktulosa. Usahakan tidak memberikan obat-obat yang tidak diperlukan (misalnya antasid, anti muntah) untuk mengurangi beban detoksifikasi obat dalam hati. Transfusi darah segar atau komponen dapat diberikan atas indikasi yang tepat. Bila perlu dilakukan tranfusi tukar. Pada masa penyembuhan dapat diberikan asam amino rantai pendek.

Pembesaran KGB pada Dengue inf disebut Castolani sign

TATALAKSANA PENDERITA DEMAM TIFOID :

APAKAH KLORAMFENIKOL MASIH TETAP PILIHAN PERTAMA?

Pendahuluan

Demam tifoid merupakan suatu penyakit sistemik akut yang disebabkan oleh Salmonella enterica serotype typhi, Salmonella enterica serotype paratyphi, dan sering juga dinamakan demam enterik. Demam tifoid ditandai antara lain dengan demam tinggi terus menerus bisa selama 3-4 minggu, toksemia, bradikardi relatif, kadang gangguan kesadaran seperti mengigau, perut kembung, splenomegali dan lekopeni.¹ Penyakit ini menjadi sangat terkenal karena ada seorang imigran dari Irlandia yang bernama Marry Mallon datang ke Amerika Serikat, ternyata diketahui bahwa Marry ini sebagai seorang karier Salmonella typhi yang menulari banyak orang di New York saat itu. Selanjutnya Marry ini menjalani karantina selama puluhan tahun².

Di banyak negara berkembang, termasuk di Indonesia, demam tifoid masih tetap merupakan masalah kesehatan masyarakat, berbagai upaya yang dilakukan untuk memberantas penyakit ini tampaknya belum memuaskan. Sedangkan di negara maju seperti Inggris misalnya, kasus demem tifoid sebagian besar adalah kasus impor dari daerah endemik³.

Tingginya jumlah penderita demam tifoid  tentu menjadi beban ekonomi bagi keluraga dan masyarakat. Besarnya beban ekonomi tersebut sulit dihitung dengan pasti mengingat angka kejadian demam tifoid secara tepat tak dapat diperoleh^1,4.

Epidemiologi

Insidensi demam tifoid secara tepat tidaklah diketahui mengingat tampilan kliniknya yang bervariasi sehingga bila tanpa konfirmasi laboratorium, terbaurkan dengan penyakit infeksi lainnya. Kultur darah sebagai pemeriksaan untuk mencari kuman penyebab tidak selalu tersedia di setiap daerah dan setiap fasilitas kesehatan⁴. Selain itu ternyata kultur darah penderita demam tifoid tidak selalu memberikan hasil seluruhnya positif, hasil penelitian di beberapa Negara Asia menunjukkan bahwa positivitas kultur darah untuk Salmonella enterica serovar  typhi dan paratyphi sekitar 50 % sehingga insidensi dengan kultur positif berkisar antara 180-494/100.000 pada penderita berusia 5-15 tahun dan 149-573/100.000 pada usia 2-4 tahun⁵.

Di negara maju kasus demam tifoid terjadi secara sporadik dan sering juga berupa kasus impor  atau bila ditelusuri ternyata ada riwayat kontak dengan karier kronik. Di negara berkembang kasus ini endemik. Diperkirakan sampai dengan 90 – 95 % penderita dikelola sebagai penderita rawat jalan^1,4. Jadi data penderita yang dirawat di rumahsakit dapat lebih rendah 15 – 25 kali dari keadaan yang sebenarnya¹.

Di seluruh dunia WHO memperkirakan pada tahun 2000 terdapat lebih dari 21,65 juta penderita demam tifoid dan lebih dari 216 ribu diantaranya meninggal, sedangkan nkasus demam paratifoid diperkirakan sebanyak 5,4 juta kasus⁶. Asia Tenggara menempati daerah dengan insidensi tertinggi yaitu lebih dari 100.000 kasus per tahun, demikian juga halnya dengan Asia Selatan⁶. Suatu penelitian berbasis masyarakat di Mesir member hasil insidensi sebesar 59/100,000 orang/tahun⁷. Di Indonesia selama tahun 2006, demam tifoid dan demam paratifoid merupakan penyebab morbiditas peringkat 3 setelah diare dan Demam Berdarah Dengue⁸. Sedangkan di Jawa Barat tercatat selama tahun 2006 sebanyak 90.891 kasus yang terdiri atas 70.846 kasus rawat jalan dan 20.045 kasus rawat inap⁹.

Bakteri penyebab

Dibandingkan Salmonella enterica serovar paratyphi maka Salmonella enterica serotype typhi yang termasuk famili Enterobacteriaceae, lebih sering menyebabkan sakit. Kuman ini memiliki antigen somatik lipopolisakarida O9 dan O12, antigen protein flagella Hd dan antigen kapsular lipopolisakarida Vi¹⁰. Di Indonesia ternyata ditemukan beberapa S. enterica serotype typhi yang mengandung tipe flagella Hj yang menyebabkan demam tifoid dengan tampilan klinis yang berbeda¹¹.

Saat ini banyak dijumpai S. enterica serotype typhi yang resisten terhadap kloramfenikol dan bahkan terhadap obat lini pertama lainnya dan dikenal sebagai strain yang multidrug resisten (MDR). Walaupun baru sejak tahun 1970 strain yang resisten terhadap kloramfenikol menjadi masalah, sebenarnya resistensi tersebut sudah dimulai sejak tahun 1950 yaitu 2 tahun setelah kloramfenikol dipergunakan sebagai obat pilihan pertama demam tifoid¹².

Gambaran klinik

Masa inkubasi penyakit ini rata-rata berlangsung 7 – 14 hari (3 – 60 hari), masa inkubasi bergantung kepada virulensi bakteri (keberadaan antigen Vi), status asiditas lambung, dan jumlah kuman yang tertelan.. Strain yang mengandung antigen Vi lebih sering menyebabkan sakit^1,13. Sistem pertahanan tubuh non spesifik seperti asam lambung merupakan barier yang mampu mengeliminasi S. enterica serotype typhi maupun S. enterica serotype paratyphi yang tertelan. Pada mereka yang akhlorhidria, pasca gastrektomi atau sering mengkonsumsi  antasida dosis tinggi, antagonis reseptor H2 atau inhibitor pompa proton dosis kuman penyebab sakit akan berkurang. Dosis infeksius S. enterica serotype typhi pada sukarelawan bervariasi antara 1000 sampai 1 juta organisme^1,4,13,14.

Pada minggu pertama terjadi gejala yang tidak spesifik, berupa demam remiten, sakit kepala, konstipasi dan batuk non produktif. Pada minggu kedua demam menjadi terus menerus tinggi, apati dan toksik mulai muncul, abdomen lebih distensi, splenomegali, timbul rose spot dan bradikardi relatif yang lebih jelas. Di minggu ketiga sering terjadi komplikasi, perut lebih distensi lagi, sering dijumpai diare, ensefalopati toksik, ditemukan ronkhi. Komplikasi yang timbul paling sering  berupa perdarahan usus dan perforasi serta ensefalopati toksik. Pada minggu ke empat keadaan menjadi berangsur lebih baik bila penderita mampu bertahan^1,14.

Tampilan klinik yang klasik seperti di atas tidak selalu ditemukan pada setiap penderita., terutama pada anak di bawah usia 5 tahun, penderita HIV^15,16. Komplikasi yang terjadi sangat bervariasi. Perforasi usus terjadi pada 3 % penderita rawat inap dan biasanya timbul pada minggu ketiga sakit. Perdarahan usus yang terjadi pada 15 % kasus dapat dengan atau tanpa keadaan toksik¹. Kelainan neuropsikiatrik akhir-akhir ini sering dilaporkan. Kelainan ini bervariasi di tiap negara dari yang rendah (kurang dari 2%) di Pakistan¹⁷ dan Vietnam¹⁸, sampai antara 10 – 40 % di Indonesia^19,20 dan Papua Nugini²¹.  Kelainan neuropsikiatrik dapat berupa gangguan status mental, delirium, stupor dan koma, kejang, meningitis tifoid dll. Kematian pada penderita demam tifoid dengan delirium, stupor atau koma dapat mencapai 40 %.

Pengelolaan

Diagnosis didasarkan atas anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang yang diperlukan. Kesulitan timbul bila tampilan klinik tidak jelas terutama di daerah endemik. Namun bila di daerah endemik ditemukan penderita dengan demam lebih dari satu minggu dapat diduga sebagai suatu demam tifoid sampai terbukti lain.

Kultur darah merupakan metode diagnostik yang perlu dilakukan untuk menemukan kuman penyebab, selanjutnya harus dilakukan uji sensitivitas terhadap berbagai antibiotika tertentu untuk mendapatkan pemetaan kuman.  Diperlukan jumlah darah yang cukup (sekitar 15 ml) dan biasanya antara 50 – 80 % memberikan hasil positif. Kultur sumsum tulang memberikan hasil positif yang lebih baik (80 – 95 %) dan tidak tergantung apakah penderita sudah memakan antibiotika beberapa hari sebelumnya atau tidak^4,5,22. Permasalahan yang timbul adalah bahwa fasilitas pemeriksaan mikrobiologik tidak selalu tersedia di setiap pusat layanan kesehatan, bahkan bila adapun tampaknya pemeriksaan ini belum menjadi kebiasaan.

Pemeriksaan serologi yang sering dilakukan adalah pemeriksaan uji Widal. Keandalan pemeriksaan Widal saat ini masih kontroversial, karena sensitivitas, spesifisitas dan nilai duganya sangat bergantung kepada tempat pemeriksaan, jadi ada pengaruh faktor geografi. Tiap tempat perlu menentukan nilai cut off  yang dipakai^23,24. Telah dikembangkan juga pemeriksaan dengan menggunakan IgM Typhi dipstick²⁵, IDL Tubex untuk memeriksa IgM,  DOT-EIA-OMP²⁶ yang memberikan hasil cukup baik pada pasien yang secara klinik sesuai dengan tampilan demam tifoid.

Di daerah endemik, 60 – 95 % penderita demam tifoid dikelola secara rawat jalan dengan tirah baring, dukungan nutrisi yang adekuat, dan pemberian antibiotika. Kasus-kasus yang dirawat di rumah tentu kasus yang tidak disertai komplikasi, bila komplikasi timbul maka selayaknya di rawat inap di rumahsakit. Pengenalan dini terhadap timbulnya komplikasi dan pengobatan yang tepat sangat berperan dalam mengurang kematian akibat demam tifoid⁴.

Kloramfenikol sebagai antimikrobial untuk demam tifoid pertama kali dipakai sejak tahun 1948. Dua tahun setelah pemakaian kloramfenikol dilaporkan adanya resistensi di Inggris, namun sejak tahun 1972 baru merupakan masalah global. Strain S. enterica serotype typhi ini juga resisten terhadap sulfonamid, tetrasiklin, dan streptomisin. Pada tahun 1980an dan 1990an, S. enterica serotype typhi ini mulai mengembangkan resistensi terhadap seluruh antibiotika lini pertama seperti kloramfenikol, trimetoprim, sulfametoksazol dan ampisilin^12,27. Di Mesir hanya 65 % isolat Salmonella typhi yang sensitif terhadap kloramfenikol, amoksisilin dan kotrimoksazol⁷. Sayang data menyeluruh dari Indonesia tidak ada, karena selain jarang dilakukan kultur, juga jarena satu dan lain hal kultur yang positif tidak dilakukan uji sensitivitas terhadap antibiotika yang lazim dipergunakan untuk pengobatan demam tifoid.

Sekarang ini banyak ditemukan strain yang resisten terhadap kuinolon seperti asam nalidiksat dan dinamakan Nalidixic Acid Resistance Salmonella Typhi (NARST), bahkan ditemukan juga yang mulai kurang sensitif terhadap fluorokuinolon.  Resistensi klinik terhadap kuinolon bahkan pernah ditemukan di Indonesia²⁸.

Di tempat yang S enterica serotype typhi masih sangat sensitif  terhadap kloramfenikol dan sulit menemukan fluorokuinolon, maka kloramfenikol, amoksisilin dan kotrimoksazol  bisa menjadi pilihan⁴. Pemakaian kloramfenikol sebagai antimikroba pilihan sering diikuti relaps pada 5 sampai 15 % kasus, sedangkan relaps pada pemakaian amoksisilin sebesar 4 sampai 8 %²⁷. Sekarang ini antibiotika pilihan pertama bergeser ke fluorokuinolon terutama bila kuman penyebab demam tifoid sudah resisten terhadap kloramfenikol. Bila terdapat strain yang mulai resisten terhadap fluorokuinolon maka pilihan obat terbatas pada azitromisin dan sefalosporin generasi III seperti seftriakson. Seftriakson diberikan dengan dosis 60 mg/kg BB selama 10 – 14 hari⁴.

Pemakaian kuinolon konvensional (siprofloksasin-IR) tidak jarang menyebabkan gangguan saluran cerna seperti mual, muntah, nyeri ulu hati dan diare. Sehingga penerapan teknologi farmasi  dilakukan untuk mengurangi hal tersebut, antara lain dengan teknologi lepas lambat.

Penelitian menunjukkan bahwa dari segi farmakodinamik maupun farmakokinetik ternyata siprofloksasin-XR (lepas lambat) setara dengan siprofloksasin-IR pada sukarelawan sehat²⁹. Hal ini memberi kepastian kepada kita bahwa kadar antibiotika ini akan selalu berada jauh di atas kadar hambat minimal (KHM₉₀) kuman yang peka.

Kesimpulan

Demam tifoid (termasuk demam paratifoid) masih merupakan masalah kesejatan di Indonesia khususnya. Tatalaksana terdiri atas perawatan umum berupa dukungan nutrisi dan tirah baring, sedangkan pengobatan utama adalah dengan pemberian antimikroba. Bagi daerah yang kebanyakan kuman Salmonella enterica serovar typhi masih peka, dapat menjadi pilihan utama. Namun bila sudah mulai ditemukan yang resisten maka fluorokuinolon seperti ciprofloxacin menjadi pilihan utama. Sekarang ini telah dikembangkan ciprofloxacin-XR yang dapat diberikan sekali sehari dengan manfaat setara ciprofloxacin-IR untuk memberikan kepatuhan dan kenyamanan yang lebih baik.

Daftar pustaka

1. Lee TP, Hoffman SL. Typhoid fever, IN: Strickland GT, editor. Hunter’s Tropical Medicine and Emerging Infectious Diseases. 8th edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2000. p. 471-484.
2. www.wikipedia.org
3. Cooke FJ, Day M, Wain J, Ward RL, and Threllfall. Cases of typhoid fever imported into England, Scotland and Wales (2000-2003). Trans R Soc Trop Med Hyg 2007; 101: 398-404.
4. Parry CM, Tran TH, Dougan G, White NJ, Farrar JJ. Typhoid fever. N Eng J Med 2002; 347: 1770-1782.
5. Foundation Merieux. Report of the meeting on typhoid fever, a neglected disease : Towards a vaccine introduction policy. Annecy France. April 2007.
6. Crump JA, Luby SP, and Mintz ED. The global burden of typhoid fever. Bull WHO 2004; 82: 346-353.
7. Srikanthiah P, Girgis FY, Luby SP, Jennings G, Wasfy MO, Crump JA, et al. Population-based surveillance of typhoid fever in Egypt. Am J Trop Med Hyg 2006; 74: 114-119.
8. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Profil Kesehatan Indonesia 2006. Jakarta 2007.
9. Profil Kesehatan Jawa Barat 2006. Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat 2007.

10.  Zwadyk P, Enterobacteriaceae : Salmonella and Shigella, Intestinal pathogen, IN: Joklik WK, Willet HP, Amos DB, Wilfert CM. editors. Zinsser Miicrobiology. 20^th edition. Norwalk. Appleton Lange. 1992. p. 556-565.

11. Grossman DA, Witham ND, Burr DH, Lesmana M, Rubin FA, Schonlink GK, et al. Flagellar serotype of Salmonella typhi in Indonesia: relationship among motility, invasiveness, and clinical illness. J Infect Dis 1995; 171: 212-216

12. Mirza SH, Beeching NJ, Hart CA. Multidrug resistant typhoid: a global problem. J Med Microbiol 1996; 44: 317-319.

13. Hornick RB, Greisman SE Woodward TE, DuPont HL, Dawkins AT, Snyder MJ. Typhoid fever: pathogenesis and immunologic control. N Eng J Med 1970; 283: 739-746.

14. Gillespie S. Salmonella Infections. IN: Cook GC, Zumla AI. editors. Manson’s Tropical Diseases. 21st edition. Edinburg. Elsevier Science Limited , 2003. p. 937-949.

15. Lin FY, Vo AM, Phan VB, Nguyen TT, Bryla D, Tin C et al.  The epidemiology of typhoid fever in the Dong Thap Province, Mekong Delta region of Vietnam. Am J Trop Med 2000; 62: 644-648.

16. Sinha A, Sazawal S, Kumar R, Sood S, Reddaniah VP, Singh B, et al. Typhoid fever in children aged less than 5 years. Lancet 1999; 354: 734-737.

17. Bhutta ZA. Impact of age and drug resistance on mortality in typhoid fever. Arch Dis Child 1996; 75: 214-217.

18. Hoa NTT, Diep TS, Wain J, Parry CM, Hien TT, Smith MD et al.  Community-acquired septicaemia in southern Viet Nam: the importance of multidrug resistant Salmonella typhi. Trans R Soc Trop Med Hyg 1998; 92: 503-508.

19.Hoffman SL, Punjabi NH, Kumala, Moechtar MA, Pulungsih SP, Rubin AR  et al. Reduction of mortality in chloramphenicol treated severe typhoid fever by high dose dexamethasone. N Eng J Med 1984; 310: 82-88

20. Punjabi NH, Hoffman SL, Edman DC, Sukri N, Laughlin LW, Pulungsih SPet al. Treatment of severe typhoid fever in cgildren with high dose dexamethasone. Pediatr Infect Dis J 1988; 7: 598-600

21. Rogerson SJ, Spooner VJ, Smith TA, Richens J. Hydrocortisone in chloramphenicol-treated severe typhoid fever in Papua new Guinea. Trans R Soc Trop Med Hyg 1991; 85: 113-116.

22. Wain J, Bay VB, Ha V, Dinh NG, Diep TS, Walsh AM et al. Quantitation of bacteria in bone marrow from patients with typhoid fever: relationship between counts and clinical features. J Clin Microbiol 2001; 39: 1571-1576.

23. Parry CM, Hoa NTT, Diep TS, Wain J, Chinh NT, Vinh H et al. Value of single-tube Widal test in diagnosis of typhoid fever in Vietnam. J Clin Microbiol 1999;37: 2882-2886.

24.Dartyaman Hoesaeni . Uji diagnostik test Widal pada penderita demam tifoid yang dirawat di Bagian/SMF Penyakit Dalam RS Hasan Sadikin, Tesis, Bandung, 1994.

25. Gasem MH, Smits HL, Goris MGA, Dolmans WMV. Evaluation of a simple and rapid dipstick assay for the diagnosis of typhoid fever in Indonesia. J Med Microbiol 2002;51: 173-177.

26.Purwaningsih S, Handojo I, Prihatini, Probohoesodo Y. Diagnostic value of dot-enzyme-immunoassay test tp detect outer membrane protein antigen in sera of patients with typoid fever. Southeast Asian J Trop med Public Health 2001;32: 507-512.

27.Bhutta ZA. Current concepts in the diagnosis and treatment of typhoid fever.BMJ 2006; 333:78-82.

28. Nelwan RHH. Tifoid resisten dan strategi pencegahannya. The Fisrt Indonesian Plenary Annual Scientific Meeting on Infectious Disease (PLASMID),  Jakarta 2003.

29.Washington CB, Hou SYE, Campanella C, Hughes N, Brown S, and Berner B. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of a novel extended-release ciprofloxacin in healthy volunteers. J Clin Pharmacol 2005;45:1236-1244.

Suhu tubuh normal berkisar antara 36,5⁰-37,2⁰C. Suhu subnormal di bawah 36⁰C. Demam diartikan suhu tubuh diatas 37,2⁰C, hiperpireksia adalah suatu keadaan kenaikan suhu tubuh sampai setinggi 41,2⁰C atau lebih, sedangkan hipotermia adalah keadaan suhu tubuh di bawah 35⁰C. Biasanya terdapat perbedaan antara pengukuran suhu di aksila dan oral maupun rektal. Dalam keadaan biasa perbedaan ini berkisar sekitar 0,5⁰C, suhu rektal lebih tinggi daripada suhu oral.

Etiologi

1. Penyebab Infeksi

• v      Parasit
• v      Bakteri
• v      Virus
• v      Jamur
• v      dll

1. Penyebab Non Infeksi

• v      Neoplasma
• v      Nekrosis Jaringan
• v      Kelainan Kolagen Vaskular
• v      Emboli Paru / Trombosis vena dalam
• v      Obat , metabolism, dll

1. Demam tanpa penyebab yang jelas (Fever Of Unknown Origin)

Demam yang menetap dengan hasil pemeriksaan penunjang awal negatif disebut Demam Tanpa Penyebab Yang Jelas (Fever of Unknown Origin). Definisi klasik dari kelainan ini adalah Demam > 38,3°C yang menetap tanpa diagnosis selama 3 minggu termasuk pemeriksaan 1 minggu di rumah sakit

Referensi :

1. Kasper, MD dkk, Harrison Principles of internal medicine 16^th ed, McGraw-Hill
2. Guyton & Hall. 1997. Demam, Fisiologi Kedokteran. EGC: Jakarta. hal 1152-1153.
3. R.H.H. Nelwan, dkk. Demam; Tipe dan Pendekatan, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FK UI, Jilid III. Jakarta. Hal 1697-1699 .

Infeksi HIV pada dewasa atau anak 18 bulan atau lebih didiagnosa berdasarkan :

“ positive HIV antibody testing (rapid or laboratory-based enzyme immunoassay). This is confirmed by a second HIV antibody test (rapid or laboratory-based enzyme immunoassay) relying on different antigens or of different operating characteristics” ;

dan / atau :

“ positive virological test for HIV or its components (HIV-RNA or HIV-DNA or ultrasensitive HIV p24 antigen) confirmed by a second virological test obtained from a separate determination”.

Untuk anak < 18 bulan :

“ positive virological test for HIV or its components (HIV-RNA or HIV-DNA or ultrasensitive HIV p24 antigen) confirmed by a second virological test obtained from a separate determination taken more than four weeks after birth”.

Kriteria Diagnosis HIV lanjut (termasuk AIDS)

-          Kriteria klinik : konfirmasi infeksi HIV + bila diduga atau didiagnosis berada dalam stadium 3 atau 4.

-          Kriteria imunologik (dewasa dan anak) : Konfirmasi infeksi HIV + CD4 count < 350/mm³

-          Kriteria imunologik ( anak < 5 tahun) : %CD4+ < 30 (< 12 bulan), %CD4+ <25 (12-35 bulan), % CD4+ <20 (36-56 bulan).

-         AIDS pada dewasa dan anak : konfirmasi infeksi HIV + diagnosis klinik stadium 4 atau CD4 < 200/mm³ atau %CD4+ < 15.

Klasifikasi Imunologik pada infeksi HIV (WHO)

Kriteria Klinik HIV/AIDS pada dewasa dan anak (WHO)

Referensi :

1. WHO, Clinical Staging And Immunological Classification Of Hiv-Related Disease In Adults And Children, France, 2007. Hal 8-15
2. 2. Yayasan Spiritia, Lembaran Informasi Tentang HIV/AIDS Untuk Orang Yang Hidup Dengan HIV/AIDS (ODHA), Jakarta, 2005.
3. 3. PAPDI, Panduan pelayanan Medik, Jakarta, 2006. Hal 287-288.

Hantavirus adalah sekumpulan virus yang dbawa oleh hewan pengerat. Infeksi Hantavirus memperlihatkan dua macam manifestasi penyakit yaitu demam berdarah dengan sindrom renal (haemorrhagic fever with renal syndrome = HFRS) dan Hantavirus dengan sindrom pulmonum (hantavirus pulmonary syndrome = HPS). Penyakit ini disebabkan oleh beberapa spesies virus dari genus Hantavirus, famili Bunyaviridae. Genus Hantavirus yang menyebabkan penyakit pada manusia telah diketahui terdiri dari sedikitnya tujuh spesies yaitu virus Hantaan (HTNV), virus Seoul (SEOV), virus Dobrava (DOBV), virus Puumala (PUUV), virus Saarema (SAAV), virus sin-nombre (SNV) dan virus Andes (ANDV). HFRS adalah salah satu emerging diseases yang penting dengan angka kematian berkisar antara 5%-15% (WHO, 1982).

Carrier

-          Deer mouse (Peromyscus maniculatus)

-          Cotton rat (Sigmodon hispidus)

-          Rice rat (Oryzomys palustris)

-          Whitefooted mouse (Peromyscus leucopus)

-          Cloudland deer mouse (Peromyscus maniculatus nubiterrae)

Penularan

Carrier hantavirus dapat secara terus menerus atau intermintten menebarkan virus melalui urin, kotoran, dan saliva. Manusia dapat terinfeksi melalui :

-          Inhalasi droplet yang mengandung virus

-          Melalui luka pada kulit atau membrane mukosa

-          Gigitan hewan pengerat

-          Tertelan tidak sengaja eksreta carrier atau material yang terkontaminasi.

Tidak ada bukti penularan dari manusia ke manusia di US.

Gejala
HPS diawali dengan gejala prodromal selama 3-4 hari ( range 1-11 hari), berupa demam, nyeri otot, malaise, dan gangguan gastrointestinal seperti mual muntah dan nyeri abdomen, dizziness, dan terkadang timbul vertigo. Pasien biasanya datang setelah dimulainya fase kardiopulmonal.

Terjadi penurunan tekanan darah, takikardi, takipneu, hiposemia ringan dan gambaran edema paru pada foto thorax. Beberapa jam kemudian, dekompensasi dapat memburuk secara progresif dan timbul hypoxemia berat dan gagal nafas.

Gejala/sindrom klinis HFRS adalah demam, berbagai manifestasi perdarahan, dan insufisiensi renal (hematuria, proteinuria, oliguria dan/atau creatinin serum di atas normal).  Infeksi ginjal bisa ringan maupun berat. Infeksi ringan dimulai secara tiba-tiba dengan demam tinggi, sakit kepala, sakit punggung dan nyeri perut. Pada hari ke3 atau ke4, muncul bercak kecil seperti memar di bagian putih mata dan di langit-langit mulut bersamaan dengan munculnya kemerahan di perut. Fungsi ginjal memburuk, sehingga bahan-bahan beracun terkumpul dalam darah, menyebabkan mual, kehilangan nafsu makan dan kelemahan. Kemerahan akan menghilang dalam 3 hari. Pengeluaran air kemih berangsur-angsur kembali normal dan penderita akan sembuh dalam beberapa minggu.

Infeksi ginjal yang berat permulaannya hampir sama, tetapi demam yang paling tinggi terjadi pada hari ke3 atau ke4. Gejala awal yang khas adalah kulit wajah yang kemerahan, seperti terbakar sinar matahari. Bila kulit ditekan, akan timbul tanda merah yang menetap. Bintik-bintik perdarahan (peteki) muncul pada hari ke3-ke5, awalnya di langit-langit mulut, lalu di seluruh kulit yang bisa ditekan. Timbul perdarahan dibawah bagian putih mata. Pada hari ke5, tekanan darah bisa menurun tajam dan bisa terjadi syok. Pada hari ke8, tekanan darah kembali normal, tetapi pengeluaran air kemih berkurang. Pengeluaran air kemih kembali meningkat pada hari ke11. Pada saat ini, perdarahan, terutama di otak, bisa menyebabkan kematian. Infeksi hantavirus berakibat fatal pada 5% penderita. Beberapa yang bertahan hidup, menderita kerusakan ginjal yang menetap.

Pemeriksaan Penunjang

-          Leukositosis, diff count kekiri, trombositopenia, hemokonsentrasi, hipoalbuminemia, pemanjangan PTT

-          Proteinuria

-          Asidosis

-          Fungsi ginjal

-          Serologi

Pengobatan
Pemberian obat anti-virus ribavirin akan efektif jika diberikan secara dini. Untuk infeksi paru-paru, pemberian oksigen dan pengawasan tekanan darah sangat membantu proses penyembuhan. Untuk infeksi ginjal, mungkin perlu dilakukan dialisa.

Referensi :

1. Kasper, MD dkk, Harrison Principles of internal medicine 16^th ed, McGraw-Hil
2. www.infeksi.com

Pembagian berbagai jenis obat dalam kaitannya dengan kemungkinan resiko untuk pemakaian selama kehamilan telah dikembangkan oleh berbagai badan kebijaksanaan obat, misalnya Food and Drug Administration ( USA ) atau Australian Drug Evaluation Committee. Sebagai contoh adalah kategorisasi yang dibuat oleh Australian Drug Evaluation Committee (1999), yang secara garis besar obat-obat masuk dalam 5 kategori :

1. Kategori A : Obat yang telah dipakai oleh sejumlah wanita hamil dan wanita mampu hamil tanpa disertai kenaikan frekuensi malformasi janin atau pengaruh buruk, baik secara langsung maupun tidak langsung terhadap janin. Contoh obat yang masuk kategori ini misalnya antipiretik parasetamol, antibiotika penisilin, isoniazid, glikosida jantung, eritromisin, bahan-bahan hemopoetik seperti besi dan asam folat, dan lain-lain.
2. Kategori B : Obat-obat dimana pengalaman pemakaian oleh wanita hamil atau mampu hamil masih terbatas tetapi tidak ada kenaikan frekuensi malformasi janin atau pengaruh buruk secara langsung maupun tidak langsung terhadap janin. Karena riwayat pengalaman pemakaian pada manusia terbatas, maka kelompok ini terbagi-bagi berdasarkan penemuan-penemuan studi toksikologi pada binatang.

• B1 : Penelitian pada binatang tidak menunjukkan adanya kenaikan kejadian kerusakan janin (fetal damage ). Misalnya obat-obat simetidin, dipiridamol, spektinomisin.
• B2 : penelitian pada binatang tidak memadai dan masih kurang, tetapi data yang ada juga tidak menunjukkan peningkatan kejadian kerusakan janin. Sebagai contoh adalah amfoterisin, dopamine, asetil kistein, alkaloid beladona, dan lain-lain.
• B3 : penelitian pada binatang menunjukkan peningkatan kejadian kerusakan janin , tetspi belum tentu bermakna pada manusia. Contoh karbamasepin, pirimetamin, griseofulvin, trimetoprim, dan mebendazol.

1. Kategori C : obat-obat yang karena efek farmakologiknya dapat menyebabkan pengaruh buruk pada janin tanpa disertai malformasi anatomik. Pengaruk ini kemungkinan dapat membaik kembali ( reversible ). Misalnya fenotiazin, analgetika narkotika, antiinflamasi non steroid, aspirin, rifampisin, antiaritmia, Ca-channel blocker, diuretika dan lain-lain.
2. Kategori D : Obat-obat yang telah menyebabkan kenaikan kejadian malformasi janin pada manusia atau menyebabkan menyebabkan kerusakan pada janin yang tidak dapat membaik lagi. ( ireversibel ). Obat-obat ini juga mempunyai efek farmakologik yang merugikan terhadap janin . Contoh : Fenitoin, pirimidon, fenobarbiton, valproat, klonasepam, kinine, kaptopril, obat-obat sitotoksik, antikoagulan, androgen, dan steroid anabolic dan lain-lain. Pemakaian pada kehamilan harus dihindari sedapat mungkin.
3. Kategori X : obat-obat yang telah terbukti mempunyai resiko tinggi untuk dipakai pada kehamilan karena pengaruh yang menetap ( ireversibel ) terhadap janin. Kontraindikasi mutlak pada kehamilan atau kemungkinan hamil. Termasuk disini misalnya isotretionin, dan dietilstilbestrol.

OBAT ANTIBIOTIKA

Antibiotika atau antimikroba dikenal sebagai golongan obat-obat yang digunakan untuk mengatasi infeksi. Sebagaimana kita ketahui, hampir semua obat antibiotika dapat melintasi plasenta dan memasuki sirkulasi darah janin, dengan kadar yang mungkin lebih rendah, sama atau bahkan lebih tinggi dari ibu. Hal ini tentu memberi konsekwensi yang berbeda tergantung dari jenis obat, potensi, lama pemberian hingga tingkat toksisitas obat baik terhadap ibu ataupun janin.

1. A. Cephalosporin

Cephalsoforin meskipun relatif aman, sebaiknya hanya diberikan jika alternatif pemakaian antibiotika yang lain yang jauh lebih aman, tidak efektif lagi terhadap infeksi bersangkutan.

• Cefaclor, cefotaxime, cefotetan, cefoxitin, cefpodoxime, ceftazidime, ceftriaxone, cephamandole, cephazolin B1
• Cefodizime, cefpirome B2
• Cephalexin, cephalothin A

1. B. Penicillin

Penisilin relatif aman jika diberikan pada masa kehamilan, meskipun dapat melintasi plasenta dan mencapai kadar terapetik, baik pada janin maupun pada cairan amnion. Kadarnya dalam cairan amnion sedikit lebih rendah jika diberikan pada trimester pertama kehamilan8. Tidak pernah dilaporkan menyebabkan kelainan pada janin, hanya kadang-kadang ditemukan reaksi alergi pada ibu9.

• Amoxycillin, ampicillin, benzathine penicillin, benzylpenicillin, phenoxymethylpenicillin, procaine penicillin A
• Amoxycillin with clavulanic acid , flucloxacillin, mezlocillin, piperacillin, piperacillin with tazobactam B1
• Azlocillin B3
• Dicloxacillin, ticarcillin sodium with potassium clavulanate B2

1. C. Tetrasiklin

Tetrasiklin merupakan prototipe antibiotika spektrum luas yang terutama bersifat bakteriostatik untuk beberapa bakteri gram positif dan negatif. Tetrasiklin mampu menembus mikroorganisme dengan cara difusi pasif maupun transpor aktif. Hanya sebagian yang diabsorpsi, sedang sebagian lagi tetap berada disaluran pencernaan dan mampu mengubah flora normal usus, meningkatkan resiko terjadinya gangguan pada saluran pencernaan seperti misalnya kolitis pseudomembranosa.

Tetrasiklin dapat dengan mudah melintasi plasenta dan mencapai kadar terapetik pada sirkulasi fetal. Jika diberikan pada trimester pertama kehamilan, tetrasiklin menyebabkan deposisi tulang in utero, yang pada akhirnya akan menimbulkan gangguan pertumbuhan tulang , terutama pada bayi prematur. Meskipun hal ini bersifat tidak menetap (reversibel) dan dapat pulih kembali setelah proses remodelling, tetapi sebaiknya tidak diberikan pada periode tersebut.

Pada trimester kedua dan ketiga kehamilan, pemberian tetrasilin akan mengakibatkan terjadinya perubahan pada warna gigi (menjadi kekuning-kuningan) yang bersifat menetap disertai hipoplasia enamel. Ada pula bukti yang menunjukkan bahwa terjadinya katarak kongenital kemungkinan besar berkaitan dengan pemberian tetrasiklin pada ibu yang mendapat tetrasiklin pada umur kehamilan 8-12 minggu.

Demeclocycline, doxycycline, minocycline, tetracycline D

1. D. Aminoglycosida

Obat-obat golongan aminoglikosida pada umumnya mempunyai sifat bakterisida dengan aksi kerja yang hampir sama, yaitu menghambat sintesis protein pada sel bakteri. Efektif untuk pengobatan infeksi yang terutama disebabkan terutama oleh bakteri gram negatif. Absorpsinya melalui saluran pencernaan sangat jelek, oleh sebab itu pada umumnya diberikan parenteral.

Obat-obat yang tergolong aminoglikosida antara lain kanamisin, gentamisin, tobramisin, sisomisin, netilmisin, amikasin, framisetin, neomisin dan paramomisin dikenal bersifat nefrotoksis dan ototoksis, sehingga pemakiannya dalam klinik terbatas untuk infeksi-infeksi berat. Obat-obat ini dapat melintasi plasenta dan masuk kesirkulasi janin pada kadar terapetik.

Oleh karena efek nefrotoksik dan ototoksiknya, aminoglikosida tidak dianjurkan selama kehamilan. Banyak penelitian membuktikan bahwa obat-obat golongan aminoglikosida dapat menimbulkan kerusakan ginjal tingkat seluler pada janin terutama jika diberikan pada periode organogenesis. Kerusakan saraf kranial kedelapan juga banyak terjadi pada bayi-bayi yang dilahirkan oleh ibu yang mendapat aminoglikosida pada saat kehamilan8. Streptomycin, kanamycin dapat menimbulkan komplikasi otostatik dan nefrotoksik. Timbul bila diberi dalam waktu yang lama dan dosis yang besar.

Amikacin, gentamicin, kanamycin, neomycin, netilmicin, tobramycin D

1. E. Quinolon

Alatrofloxacin, ciprofloxacin, enoxacin, fleroxacin, norfloxacin, ofloxacin B3

1. F. Makrolid

• Azithromycin, roxithromycin B1
• Clarithromycin B3
• Erythromycin A

1. G. Antibiotika Jenis Lainnya

1. Atovaquone, colistin IV , meropenem, metronidazole, vancomycin B2

Metronidazol telah dikenal lama sebagai antiprotozoa, yang umumnya digunakan untuk mengobati trikhomoniasis, giardiasis dan amubiasis serta infeksi yang disebabkan oleh bakteri anaerob. Akhir-akhir ini pemakaiannya dalam klinik meningkat, baik digunakan secara tunggal maupun kombinasi dengan antibiotika lain, khususnya untuk infeksi-infeksi gastriinstastinal, dimana sering melibatkan kuman anaerob. Kadar metronidazol dalam serum dan waktu paruh eliminasi pada wanita hamil tidak berbeda dengan kadarnya pada wanita tidak hamil.

Banyak peneliti menyatakan bahwa metronidazol bersifat mutagen dan karsinogen. Metronidazol dapat meningkatkan kecepatan mutasi spontan beberapa bakteri aerob in vitro. Telah pula dilaporkan pula pemakaian pada binatang uju dengan dosis sangat tinggi memberikan efek karsinogenik, tetapi hingga saat ini data mengenai efek buruk pada janin belum diketahui. Ini bukan berarti penggunaan metrinidazol pada wanita hamil dapat dianggap aman.

pemakaian metronidazol tidak dianjurkan pada trimester I, apabila karena terpaksa harus diberikan pada trimester II dan III maka jangan diberikan dalam dosis yang besar dan dalam jangka waktu yang lama. Walaupun tidak terbukti bahwa metronidazol bersifat teratogen pada binatang uji , tetapi sebaiknya dihindari pemberiannya pada wanita hamil karena dikhawatirkan dapat memacu perubahan pada human lymphocites.

2. Aztreonam, mupirocin, spectinomycin B1

3. Chloramphenicol, clindamycin, lincomycin, nalidixic acid A

Kloramfenikol merupakan antibiotika yang terutama bersifat bakteriostatik, dengan potensi menghambat sintesis protein bakteri . Selama ini kloramfenikol sangat populer untuk mengobati tifus abdominalis atau boleh dikata sebagai obat pilihan pertama. Jika diberikan pada wanita hamil, kadar dalam plasma fetal berkisar antara 33% – 80% dari kadar dalam plasma ibu. Biotransformasi kloramfenikol terutama terjadi melalui glukorinidasi pada hepar dan eiliminasi pada ginjal. Pemberian klormfenikol pada wanita hamil, terutama trimester dua dan tiga dimana hepar belum matur dapat menyebabkan terjadinya sidrioma Grey pada bayi yang ditandai dengan kulit sianotik, sehingga bayi tampak keabu-abuan, hipotermia, muntah, abdomen protuberant dan menunjukkan reaksi menolak menghisap susu disamping pernapasan yang cepat dan tidak teratur serta letargi. Resiko ini meningkat pada bayi-bayi yang prematur.

4. Clavulanic acid B1

5. Fusidic acid C

6. Imipenem-cilastatin combination, teicoplanin, tinidazole B3

7. Nitrofurantoin (terapi jangka pendek) A

Nitrofurintoin lebih banyak digunakan sebagai antiseptik pada saluran kencing. Karena dimetabolisme dan dieksresi secara cepat, tidak pernah terdeteksi dalam kadar yang cukup (baik di sirkulasi maupun jaringan) untuk menimbulkan efek antibikteri sistemik.

Jika diberikan pada awal kehamilan, kadar nitrofurantoin pada jaringan fetal lebih tinggi dibanding ibu, tetapi kadarnya dalam plasma sangat rendah. Dengan makin bertambahnya umur kehamilan, kadar nitrofurontoin dalam plasma janin juga meningkat8.

Sejauh ini belum terbukti bahwa nitrofurontoin dapat menimbulkan terjadinya malformasi janin. Namun perhatian harus diberikan, terutama pada kehamilan cukup bulan dimana tidak mustahil pemberian nitrofurintoin harus dihindari terutama oleh karena potensinya untuk menimbulkan anemia hemolitik pada janin, mengingat belum sempurnanya sistem enzim glukose 6 phosfat dehidrogenase (G6PD).

8. Pentamidine B3

9. Trimethoprim B3

10. Sulfonamid

Sulfonamid (terutama dalam bentuk kombinasi, misalnya dengan trimetoprim) lebih banyak dikenal untuk mengobati infeksi saluran kemih, bahkan sebagai drug of choice. Sulfonamid dikenal sebagai penghambat kompetitif oleh karena mampu berkompetisi dengan PABA (Para Amino Benzoic Acid) yang sangat diperlukan pada pembentukan asam folat bakteri dengan membentuk analog asam folat non fungsional, sehingga secara tidak langsung menghambat pertumbuhan bakteri.

Semua obat yang tergolong sulfonamid dapat melintasi plasenta dan masuk sirkulasi janin, meskipun dalam kadar yang lebih rendah atau sama dengan kadar dalam tubuh ibu. Pemakainnya pada wanita hamil harus dihindari, terutama pada akhir masa kehamilan mengingat sulfonamid mampu mendesak bilirubin dari tempat ikatannya oleh protein dan menyebabkan kern ikterus pada bayi yang baru dilahirkan. Keadaan ini mungkinn akan menetap sampai 7 hari setelah bayi lahir.

Sulfadoxine, sulfadiazine, sulfamethizole, sulfamethoxazole C

11. Trimethoprim-sulfonamide combinations C

Referensi :

1. Wood, A. J. J, Drug in Pregnancy, 1998, Volume 338 Number 16 1128- 1137
2. Nejm , Antagonist During Pregnancy And The Risk Of Birth Defects, November 30, 2000, Volume 343 Number 22, 1608 – 1614.

Sebelum saya menjelaskan mengapa hal tersebut terjadi, kita harus paham dulu mengenai anatomi telinga (sound boring? siapkan kopi dan cemilan deh hehehe….). Secara garis besar, Telinga itu terbagi atas tiga bagian, yaitu telinga luar, telinga tengah, dan telinga dalam. Telinga luar terdiri dari daun telinga, dan lubang telinga (yang sering dikorek-korek itu). Telinga luar dan telinga tengah dipisahkan oleh membran yang disebut gendang telinga. Sedangkan telinga tengah merupakan ruangan yang kira2 berbentuk kotak. Disini terdapat tulang tulang pendengaran dan sebuah saluran yang menghubungkan telinga tengah dengan rongga hidung yang disebut tuba eustachii . Jadi, satu2nya saluran menghubungkan antara telinga tengah dengan udara luar (yaitu rongga hidung) hanyaa pada tuba eustachii tersebut, sehingga tuba eustachii itu berfungsi untuk menyeimbangkan tekanan dalam telinga tengah dengan udara luar.

Pada saat kita terbang dengan menggunakan pesawat terbang, akan terjadi perbedaan tekanan udara antara udara luar dengan udara didalam telinga tengah, akibatnya menyebabkan tertutupnya tuba eustachii yang menghubungkan telinga tengah dan udara luar tadi. Selanjutnya gendang telinga akan tertarik dan menimbulkan berkurangnya pendengaran dan timbul rasa sakit.

Lalu bagaimana untuk mencegah hal tersebut supaya tidak terjadi? Ada beberapa cara untuk membuka tuba eustachii yang tersumbat tadi, salah satunya adalah dengan cara mengunyah. Olehkarena itu biasanya sebelum terbang, pramugari pramugari yang cantik itu selalu menyuguhkan permen. Bukan cuma basa-basi, dengan kita mengunyah, saluran tuba eustachii tadi dapat terbuka sehingga terdapat keseimbangan tekanan udara antara telinga tengah dan udara luar.

Kalau setelah landing ternyata pendengaran masih kurang dan sakit, maka perlu dilakukan manuver Valsava untuk mengatasinya. Caranya adalah meniup kuat-kuat dengan mulut dan hidung ditutup sampai terdengar bunyi “klik”. Tapi manuver ini tidak boleh dilakukan bila sedang flu, karena bisa menyebarkan kuman-kuman yang berasal dari saluran nafas ke telinga tengah.

Selamat mencoba….

Dengar.. otakku mulai melebur menjadi bubur
Memikirkan satu dua tiga harapan yang kabur
Dengar…. Aku ingin jujur
jangan sampai ini membuatmu melebur hancur
Bukan mundur
Bukan..
Tapi menjual kemasa satu dua tiga yang baur
Tidaklah bijak dan tidaklah luhur

tegas Tegas tegas berkali2 mendengung keras
Kompromi tegas ataukah malas
Meski pun otak terkuras
tetap jelas
bahwa…
Sebongkah ketegasan imaginatif akan berbekas

Lelah sudah menunggu satu dua tiga hari
Satu dua tiga bulan telah pergi tahun berganti
Entah satu dua tiga pulau lagi
Entah satu dua tiga dimensi kulewati
Tidak akan berhenti. Ada yang datang Ada yang pergi.
Pentingkah waktu dan tempat saat ini?

Langkah-langkahnya:

1. Untuk bisa memainkan game tersebut, diperlukan emulator. Emulator yang biasa saya pakai adalah VbagX untuk symbian S60v3. Untuk website resmi dari emulator ini bisa dilihat di sini bisa downloada disana namun masih trial . Atau kalau mau download yang sudah di crack, bisa download disini (terdiri dari vbagX dan keygen nya).
2. Selain itu untuk memainkan game, diperlukan ROM untuk masing masing game. Saya rekomendasikan cari disini, atau disini, atau disini.
3. Setelah didownload, kemudian ditransfer kedalam Handphone Nokia S60v3 (seperti nokia 6210, nokia 5320) dengan menggunakan kabel data, Bluetooth, PC suite, dll
4. Setelah itu install vBagX tersebut di Hp (lebih baik install di memory eksternal)
5. Setelah install, Masukkan ROM game yang hendak dimainkan kedalam folder E:\data\others\vbag
6. Buka Vbag kemudian klik activate dengan menggunakan activation number dari keygen yang ada.
7. Selamat bermain… dan semoga bermanfaat

]]> http://jujuku.wordpress.com/2009/11/07/memainkan-game-gba-di-handphone/feed/ 1 jumardinasih Screenshot0034 Screenshot0019 Screenshot0024 Screenshot0021 Screenshot0032 http://jujuku.wordpress.com/2009/11/07/kebetulan-dan-takdir/ http://jujuku.wordpress.com/2009/11/07/kebetulan-dan-takdir/#comments Sat, 07 Nov 2009 09:32:52 +0000 jumardinasih http://jujuku.wordpress.com/?p=33 ]]> Aku tidak percaya dengan kebetulan.
Bertemu dan kenal dirimu bukan kebetulan.
Dan akhirnya aku jatuh hatipun bukan suatu kebetulan.
Terlalu sempurna bila ini semua adalah  kebetulan.
Ada jutaan, tidak
Ada milyaran manusia disini.
Lantas kenapa mataku tertuju padamu?
Kalau kau tidak percaya
Pikir, apakah mungkin alam semesta ini hanya kebetulan?
Keharmonisan tidak  bisa timbul begitu saja.
Ada tangan-tangan yang mengatur kau dan aku
dan kita semua
dan seluruh isi alam semesta
lantas apakah kau masih percaya dengan kebetulan?

Aku percaya takdir.
Walaupun kita melawan takdir
Tapi apa benar kita melawan takdir?
Apakah kita bisa melawan takdir?
kita begini karena sejak awal kita sudah ditakdirkan seperti ini.
Tapi klo suatu saat kita berubah, aku yakin itu juga bagian dari takdir..
Tidak perlu harus menuntut ini dan itu
Tidak perlu ngotot melotot beradu otot
Kepastianpun belum tentu pasti
Kebenaranpun belum tentu benar
karena yang pasti dan benar hanya Dia

Suatu saat akan datang hari dimana segala sesuatu tidak sama
Lalu apakah kau akan kecewa?
Lantas kau akan mengeluh?
Lantas kau akan berputus asa?
Semua yang dicapai, dengan kerja keras, penuh perhitungan dan pemikiran
Klopun tidak berhasil, percayalah dibalik itu semua, Dia berkehendak lain…
dengan begini, didunia ini tidak ada yang mengecewakan..
semua akan terasa menyenangkan.